logo for loader

Телефон: 02 9432207

Какво трябва да знаем за жлъчнокаменната болест

МДЦ ИСУЛ

ДОЦ. Д-Р БРАНИМИР ГОЛЕМАНОВ ЗА „КАПИТАЛ ЗДРАВЕ“

Камъни в жлъчния мехур имат 10-15% от възрастната популация, някои от тях могат да се разтворят с медикаменти 

Доц. д-р Бранимир Големанов е завършил медицина в Медицинския университет - София. През 1999 г. защитава успешно първата си специалност - "Вътрешни болести", а през 2002 и втората - "Гастроентерология". През 2007 г. придобива научната степен доктор, а пет години по-късно се хабилитира като доцент към Катедра по гастроентерология, УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ" ЕАД, София, Медицински факултет, Медицински университет - София. От 1999 до 2014 г. заема последователно длъжностите ординатор, асистент, старши асистент, главен асистент, главен административен асистент. От 2014 г. до момента е доцент в Клиника по гастроентерология, Катедра по гастроентерология, УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ" ЕАД, София. Член е на Експертния съвет на Българската асоциация по ултразвук в медицината (БАУМ) и на Европейската федерация по ултразвук в медицината и биологията (EFSUMB). Признат е за един от най-добрите ехографисти в България с тънък усет към точната диагноза. Притежава професионални квалификации по абдоминална ехография, доплер ехография; лапароскопска, интраоперативна ехография; ехоендоскопска ехография; контрастно усилена ехография; интервенционални процедури под ултразвуков контрол. Доц. д-р Бранимир Големанов е част и от екипа на МДЦ „ИСУЛ – Царица Йоанна“. За записване на час за консултация: тел. 02 94 32 207. 

Холелитиаза (камъни в жлъчния мехур) се наблюдава при около 10-15% от възрастната популация на западните страни според литературни данни (Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G, 2006; Wang DQ, Afdhal NH, 2004; Everhart JE et al, 1999) и непрекъснато нараства. Значение за това имат най-вече начинът на живот, обездвижването, висококалорийното хранене, затлъстяването, съответно развитието на метаболитен синдром, инсулинова резистентност и редица други фактори. При повечето от пациентите липсват оплаквания, като често може да се открие при профилактичен ехографски преглед или такъв, проведен по друг повод. Също по литературни данни симптоматична жлъчнокаменна болест (ЖКБ) се наблюдава в 1-4% от случаите годишно (Barbara L et al, 1987; Gracie WA, Ransohoff DF, 1982), като 10% от пациентите развиват клинична симптоматика през следващите пет години от установяването на холелитиазата (Friedman GD, 1993). Усложненията са сравнително редки при асимптомните пациенти, но при поява на клинична симптоматика жлъчните колики стават все по-чести и по-тежки, с повишeн риск от възникване на усложнения. 

Основните причини за възникване на ЖКБ

Основните причини за възникването на ЖКБ са добре познати: нарушения в билиарното (жлъчното) холестеролово равновесие, съответно нарушен физико-химичен баланс на неговата разтворимост в жлъчния сок, нарушени съотношения между съставките на жлъчния сок (холестерол, фосфолипиди, жлъчни киселини, жлъчни пигменти, вода, белтъци и йони), което води до повишена склонност към утаяване, мехурна жлъчна стаза (застой) и забавен мотилитет на жлъчния мехур (ЖМ). 

Кои са рисковите фактори

Рисковите фактори за развитие на ЖКБ могат да бъдат най-различни: фамилна анамнеза за ЖКБ, различни генетични фактори; възраст; женски пол; бременност; затлъстяване; метаболитен синдром, инсулинова резистентност; бърза загуба на тегло, включително след бариатрична (за отслабване) хирургия; липса на физическа активност; "западен" тип диета; хипертриглицеридемия; хемолитични анемии; продължителен прием на естрогени и орални контрацептиви; диабет и др. 

Какво представлява жлъчната колика (жлъчна болкова криза)

Жлъчната колика, или жлъчната болкова криза, се дължи на разпъването и контракциите на ЖМ в резултат на неговото запушване от конкремент (камък), без да има насложен възпалителен процес. Обикновено възниква по-късно след нахранване, най-често след по-обилен прием. Болката е тъпа или скубеща, различна по интензитет, локализира се най-често в горния десен квадрант на корема или епигастрално, но може да бъде и локализирана зад гръдната кост, както и да ирадиира назад към дясната лопатка или дясното рамо. Най-често продължава няколко часа, след което постепенно отслабва. Може да има придружаващи неспецифични оплаквания като гадене, парене епигастрално, оригване, повръщане, подуване на корема и др. По правило лабораторните изследвания повечето пъти са в норма. 

Кога говорим заостро възпаление на жлъчния мехур при ЖКБ (остър калкулозен холецистит)

Острият калкулозен холецистит възниква при вече насложено вторично възпаление на жлъчния мехур. В тези случай общото клинично състояние на пациента се влошава, налице е вече засилваща се изразена постоянна болка, продължаваща над 4-6 часа, с горепосочените локализация и ирадиация, фебрилитет, втрисане, възможна е по-изразена придружаваща горно диспептична симпоматика (гадене, повръщане и др.). Палпаторната находка на коремния статус в тези случаи зависи от степента на възпалението и възможните усложнения. Лабораторните промени показват отклонения в посока на възпалителен процес, възможни са повишаване на трансаминазите и холестазните ензими, общия и директен билирубин и др. Ехографската находка в тези случаи е метод на избор, като критериите са общоизвестни: увеличени размери на жлъчния мехур, задебелена, размазана, двойно контурирана стена на жлъчния мехур, възможен излив около него и други, както и допълнителни ехографски находки, насочващи към вероятни усложнения. Потенциални сериозни и тежки такива могат да бъдат: усложнен остър калкулозен холецистит, холедохолитиаза (запушване на общия жлъчен канал от мигрирал конкремент), билиарен панкреатит, гноен холангит (възпаление на жлъчните пътища), чернодробен абсцес, билиарен перитонит. 

Кога пациентът трябва да бъде насочен за профилактична холецистектомия (хирургично отстраняване на ЖМ)

За профилактична холецистектомия на първо място следва да бъдат насочени пациенти, които не могат да спазват диета и особено режим на хранене като начин на живот, както и пациенти с множествена дребнокалибрена литиаза поради опасност от запушване на жлъчните канали с риск от развитие на холангит и билиарен панкреатит. Приемът на различни "народни рецепти" за "разтваряне и изхвърляне" на жлъчни камъни, както и на холеретици в тези случаи крие опасност от провокиране на жлъчна криза и възможни усложнения. Също така за профилактична планова холецистектомия принципно следва да бъдат насочени пациенти с повтарящи се жлъчни колики, пациенти с доказана холелитиаза, при които има висок риск от развитие на клинична симтоматика (дългогодишна анамнеза, хронична хемолиза, допълнителни налични полипи на стената на ЖМ поради повишен риск от карцином на ЖМ, дълготрайна стероидна хормонотерапия, предстоящи бременности и др.), както и пациенти с придружаващи допълнителни сериозни заболявания поради висок хирургичен и анестезиологичен риск от усложнения при оперативна интервенция в условия на спешност. 

Кога жлъчните камъни могат да се разтварят медикаментозно

Медикаментозното разтваряне на жлъчните камъни, или т.нар. орална литолиза, може да се опита при определени случаи. Лечението се провежда с прием на урсодезоксихолева киселина (УДХК) 10-15 mg/kg/d 3-6 месеца. Показанията за такова лечение включват основно: малки (<5 mm) разтворими холестеролови конкременти без калциева съставка, жлъчна шлака, новообразувани малки конкременти и жлъчна шлака след бременност, липса на усложнения на холелитиазата, както и функциониращ жлъчен мехур и свободно проходимо каналче на жлъчния мехур, евентуално и при невъзможност за или отказ от оперативно лечение. За съжаление дори при постигнат добър ефект има опасност от рецидив и новообразуване на конкременти след проведената успешна литолиза. 

Жлъчнокаменна болести бременност

Известно е, че при бременност има повишен риск от образуване на конкременти в жлъчния мехур. Разбира се, в тези случаи принципно е показано консервативно поведение, като хирургия се обсъжда само при повтарящи се изразени жлъчни колики или развитие на усложнения. При остър калкулозен холецистит и неповлияване от консервативната терапия може да се обсъжда ранна лапароскопска холецистектомия (счита се, че не се повишава рискът от преждевременно раждане или фетална смърт) (Date RS, Kaushal M, Ramesh A, 2008). Медикаментозно лечение с оглед орална литолиза при бременни не е показано. Принципно се препоръчва скорошна планова лапароскопска холецистектомия след родоразрешението за предотвратяване на нови кризи, развитие на усложнения и при планиране на нова бременност. 

Какъв следва да бъде терапевтичният алгоритъм при ЖКБ и остър калкулозен холецистит

При наличие на малки холестеролови конкременти с размер до 5 mm или жлъчна шлака и липса на оплаквания може да се предприеме изчаквателно поведение с промяна на диетичния и хранителния режим, лечение с УДХК или евентуално профилактична холецистектомия. При наличие на големи, най-вече т.нар. пигментни конкременти, които са неразтворими, и особено при оплаквания на пациента следва да се обсъжда планова холецистектомия. При наличие на симптоматична ЖКБ с повтарящи се жлъчни кризи, развитие на остър холецистит и усложнен такъв, пациентът е показан за спешно или планово оперативно лечение. При наличие на усложнения - овладяване на последните с различни интервенционални методи съобразно тяхното естество, последвано от оперативно лечение. При клиника на остър калкулозен холецистит, хоспитализация на пациента в болнично заведение, глад, антибиотици, спазмолитици, общо поддържащо лечение или интензивна реанимация, спешно оперативно лечение или ранна/отложена/планова холецистектомия според динамиката на състоянието, различни инвазивни ендоскопски интервенции и билиарни дренажни процедури при усложнения. 

Съществува ли постхолецистектомен синдром

Не всички приемат неговото съществуване. Най-често се касае за оплаквания, наподобяващи жлъчна болка след проведена холецистектомия, които могат да се дължат на различни билиарни и небилиарни нарушения, свързани или не със самата операция (има известно значение дали последната е била планова или извършена в условия на спешност, както и със или без възникнали постоперативни усложнения). Обикновено се представя основно от диспепсия, метеоризъм (повишено количество газове), подуване на корема, коремен дискомфорт, тежест, тъпа болка в дясно подребрие, които могат и да предхождат като поява самата холецистектомия. Възможно е и наличие на други причини за оплакванията както от страна на гастроинтестиналния тракт, така и на друга патология извън него. 

Източник: Вестник „Капитал“
Фотограф: Надежда Чипева

------------
Доц. Бранимир Големанов преглежда пациенти и към МДЦ „ИСУЛ – Царица Йоанна“. Можете да си запишете час за консултация с него на тел. 02 94 32 207.