Уголемената трета сливица (аденоидна вегетация) e един от най-често срещаните проблеми при децата, който се изостря с настъпването на по-хладните месеци и връщането на децата в детските градини и училищата. Оказва се, че той не е безобиден и освен чести инфекции на горните дихателни пътища може да предизвика проблеми със слуха и да се отрази на цялостното представяне на малчуганите в училище.
За това какво представлява  уголемената трета сливица, какви са ползите и рисковете от премахването й, както и в кои периоди от годината е най-подходящо това да се извърши, разговаряме с детския УНГ специалист в Отделението по детска отоларингология на УМБАЛ „Царица Йоанна– ИСУЛ“ д-р Иглика Станчева, дм.

Визитка
Д-р Иглика Станчева, дм е един от най-опитните детски отоларинголози у нас. Тя е главен асистент към Катедра по УНГ болести, МУ София. Част е от екипа на единственото специализирано детско УНГ отделение в Западна България – в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, както и от екипа на Медицинския център на болницата. Освен специалност по УНГ болести, придобита в МУ-София, д-р Станчева притежава и защитена докторска дисертация на тема “Клинични аспекти на несиндромната слухова загуба, свързана с увреда на конексин 26 и конексин 30”. Има множество научни публикации и участия в научни форуми у нас и в чужбина.

-Какво представлява т.нар. трета сливица, която често е причина за здравословни проблеми при децата?

Третата сливица, или назофарингеалната тонзила е лимфна структура, която се намира в носоглътката – пространството зад носа. Тя е част от своеобразен „имунен пръстен“, който има задача да предпазва организма от инфекции, особено в ранна детска възраст, когато имунната система още се развива. При някои деца тя се увеличава значително и това се обозначава като аденоидна вегетация. Тогава вместо да помага, започва да затруднява нормалното носно дишане и да предразполага към чести инфекции. Бих казала, че е едно от честите заболявания при децата в нашата практика, особено между 3-и 6-годишна възраст.

-Има ли симптоми, които подсказват, че тя е патологично уголемена?

Да, има симптоми, които насочват вниманието ни, че тази сливица започва да създава проблеми. Те се дължат на увеличения размер на сливицата от една страна а от друга на инфекцията, която се поддържа в нея. Един от основните симптоми е постоянно запушения нос, дори когато детето няма хрема. Това предразполага към дишане през устата. Почти постоянно, и през деня и през нощта,  децата стоят с отворена уста. Тук ще вметна само, че дишането през устата е доста по-лесно за децата, защото изисква по-малко съпротивление. А има и такива деца, които дори и след оперативното премахване на сливицата, продължават да стоят с отворена уста. При тях е необходимо малко време, за да бъде изкоренен този вреден навик.

В резултат на затрудненото носно дишане, детето започва да хърка през нощта. Сънят става неспокоен, като понякога се наблюдават и епизоди на спиране на дишането – сънна апнея. Това са важни симптоми, тъй като снабдяването с кислород на мозъка се редуцира. Такива деца през деня обикновено са по-раздразнителни, по-сънливи, по-разсеяни. При по-големите дори успеваемостта в училище може да намалее. Нерядко това се отдава на характера на детето, а всъщност е недиагностициран проблем.

Когато носът е запушен, обикновено гласът звучи носово. От друга страна, искам да направя уточнението, че не всеки запушен нос в детската възраст се дължи на увеличена трета сливица. Детето трябва да бъде обстойно прегледано, за да бъде диагностицирано. Запушеният нос може да е резултат от алергия, други форми на ринит, на синуит, непочистени секрети, чуждо тяло в носа, дори и тумори, макар те да се срещат рядко в детската възраст.

Наред със запушения нос, децата много често имат хрема. Тъй като третата сливица затруднява дренажа на носните секрети, тя периодично се възпалява. Това провокира постоянно стичане на по-обилно количество секрет особено назад в гърлото, наричан от всички „задна хрема“. Това понятие в литературата се описва катo postnasal drip. Секретът предизвиква кашлица, по-изразена сутрин. Колкото и да се провежда лечение, в някои случаи възпалението хронифицира. Деца с увеличена трета сливица са по-склонни към инфекции на горните и долните дихателни пътища – ринити, синуити, отити, фарингити, ларингити, бронхити, пневмонии и др.

Научно доказано е, че при децата, посещаващи детски заведения, третата сливица по-често се възпалява от една страна, а от друга по-често се налага оперативното й отстраняване.

-От години лекарите са раздвоени за ролята на сливиците в организма. Според едни от тях, сливиците предпазват от по-сериозни инфекции, докато според други е по-добре тази преграда да бъде премахната, за да не предизвиква проблеми. Какво е вашето мнение по въпроса?

Смятам, че този спор отдавна е изчистен. Бих казала, че с развитието на науката през последните десетилетия, по-специално на имунологията и на процесите на биохимично ниво в организма, нещата много ясно се дефинираха. По-скоро бих направила малко уточнение, а именно за кои сливици става въпрос. В имунния пръстен в областта на горните дихателни пътища има осем сливици, макар да звучи малко учудващо за широката аудитория. Установено е, че третата сливица не играе съществена роля в имунологичната защита на организма, както небните тонзили. Освен това с възрастта третата сливица търпи обратно развитите – „закърнява“. Ето защо отстраняването й, когато е показано, не се отразява съществено на развитието и съзряването на организма.

Възпаленията на небните сливици обаче, които се намират в гърлото и се виждат при отваряне на устата, могат да предизвикат много по-тежки усложнения. Антителата, които се образуват в резултат на честите  ангини, могат да увредят сърцето, бъбреците, ставите и други органи с трайни последици за организма.  В тези случаи отстраняването им е наложително.

И ако преди години небните тонзили масово се отстраняваха оперативно, то съвременната медицина не подхожда крайно: нито се премахват сливици профилактично „за всеки случай“, нито се оставят без внимание, когато причиняват хронични оплаквания. Решението е индивидуално за всяко дете.

-Съществуват ли рискове за детето, ако сливиците му бъдат премахнати?

Ако въпросът е има ли рискове от самата оперативната интервенция, то те са както при всяка хирургична намеса. Макар и редки, не трябва да се пренебрегват – риск от кървене, инфекция. Но при спазване постоперативнен режим и назначения, те се свеждат до минимум.

Що се отнася до рисковете от гледна точка на имунитета след операцията на третата сливица – организмът има достатъчно други лимфни структури, които компенсират липсата й. Няма научни доказателства, че премахването на третата сливица отслабва имунитета в дългосрочен план. По-скоро се премахва фокусът на хроничната инфекция в носоглътката, детето започва да диша по-спокойно и да боледува по-рядко.

При отстраняването на небните тонзили, нещата не стоят така. Доказано, че в тях се образуват важни имунни клетки, защитаващи ни от инфекции. Възможно е след операцията пациентите да развият хроничен фарингит, защото така наречената първа защитна бариера вече я няма. Но когато те започнат да създават повече проблеми, отколкото ползи – тогава се налага да бъдат отстранени. По този начин се премахва източника на фокална инфекция и цяла каскада от неблагоприятни последици за организма. Както споменах вече, решението е индивидуално за всяко дете.

-Опасни ли са честите инфекции на гърлото, причинени от уголемени сливици и могат ли те да засегнат и други органи?

Честите инфекции на третата сливица от една страна водят до хронифициране на инфекцията, а от друга до увеличаване на размера й с течение на времето. Да, като последствие, могат да се засегнат и други органи. Нарушава се дренажа на околоносните кухини и възможно да се развие синуит. По-често е и запушването на Евстахиевите тръби (свързващи средното ухо с носоглътката и носа), което предизвиква проблеми със слуха. В резултат на това, ако децата са по-малки, дори може да се забави развитието на говора. Искам да успокоя родителите, че намалението на слуха по принцип е преходно и отзвучава след лечението на инфекцията или след отстраняването на третата сливица. В случаите, когато има натрупване на течност в средното ухо за по-дълъг период от време, така наречения серозен отит, е необходимо да се направят малки дупчици на тъпанчевите мембрани, за да се евакуира тази течност. Децата с увеличена трета сливица са по-податливи на възпаления на ушите, а ушните инфекции по-често налагат прием на антибиотици.

Поради непрекъснато стичащият се секрет назад към гърлото, инфекцията може да ангажира и долните дихателни пътища и да доведе до развитието на бронхити, пневмонии и др.

Непрекъснатото дишане през уста предизвиква и нарушения в развитието на лицево-челюстния скелет. Така наречения „аденоиден фациес“ –  удължено лице,  отворена уста, издадени зъби. Небцето при тези деца е високо, куполообразно, в повечето случаи с неправилна захапка. Логично, поради изкривяването на зъбите, родителните да заведат детето първо на ортодонт. Радвам се, че все повече колеги-стоматолози изпращат тези деца за консултация при нас. Това е наистина важен, интердисциплинарен проблем. Ако носното дишане не се възстанови преди ортодонтското лечение, то вероятността зъбите отново да се изкривят след приключването му е голяма.

Хипертрофията (уголемяването) на небните сливици също може да е причина за затруднено дишане, сънна апнея.  Нерядко инфекцията от сливиците се разпространява в тъканите около тях и се равива перитонзиларен абсцес. Това е все по-често усложнение напоследък. При рецидивиращи тонзилити (особено с β-хемолитичен стрептокок група А), организмът непрекъснато е изложен на бактериални антигени, а последиците са далеч по-сериозни извън гърлото. При повтарящи се инфекции имунната система може да започне да образува антитела, които не само атакуват бактериите, но и кръстосано реагират с тъкани на самия организъм (автоимунна реакция). Честите инфекции с β-хемолитичен стрептокок могат да причинят ревматичен артрит – възпаление на големите стави (колене, глезени, лакти). Най-опасното усложнение е ревматичната болест на сърцето – трайно увреждане на сърдечните клапи, което може да се развие след години и да доведе до сърдечна недостатъчност. Нерядко се стига и до постстрептококов гломерулонефрит – възпаление на бъбречните филтри (гломерули), с увреда на бъбречната функция. Ето защо редовното проследяване и своевременното лечение на инфекциите в гърлото е изключително важно.

-Съществува ли алтернатива на премахването на сливиците?

Един от честите въпроси, които ни задават родителите е „Детето има ли трета сливица?“. Всъщност всички деца имат трета сливица, но не при всички е необходимо тя да се отстрани. При налични оплаквания, е необходимо да се проведе първо лечение на възпалителния или алергичния процес. Понякога това е достатъчно, за да се възстанови носното дишане. В някои случаи физиотерапевтичните процедури също имат добър ефект. Но когато симптомите са изразени – чести отити, обструктивна сънна апнея, сериозно затруднено носно дишане – единственото ефективно решение е оперативното.

Що се отнася за небните сливици размерът им намалява с възрастта, тъй като основната им функция е в детската възраст. Ако инфекциите са редки, може да изчака с оперативната интервенция. Освен това съществува и така наречената тонзилотомия. Вместо пълно премахване, сливиците се намаляват по обем. Това намалява симптомите като хъркане, затруднено дишане, но пък оставя част от тъканта за имунна защита. Добрата орална хигиена – лечение на зъбите и венците, укрепване на имунитета – достатъчно сън, витамини, здравословна храна – всичко това намалява риска от чести инфекции на гърлото и сливиците.

-Какво представлява самата операция по премахването на т.нар. трета сливица и крие ли някакви рискове за детето?

Процедурата се нарича аденотомия. За да се намалят рисковете от усложнения, преди да се пристъпи към операция, детето трябва да е здраво. Преди оперативната интервенция се правят пълни изследвания – изследване на кръв и урина, консултация с педиатър, консултация с алерголог и тестуване за анестетици, консултации с други специалисти при наличие на придружаващи заболявания и др. Самата оперативна интервенция се извършва под обща анестезия. По този начин детето няма никакви спомени за случилото се и не усеща болка. Третата сливица се отстранява през устата. Основните рискове са кървене по време на оперативната интервенция или в дните след нея, а от друга страна това е инфекция. Обикновено при спазване на назначения хигиенно-диетичен режим, тези рискове са сведени до минимум.

По всяко време на годината ли може да бъде извършена или има определени периоди, в които това е по-подходящо?

По принцип операцията може да се направи по всяко време на годината. Предвид, че през летните месеци у нас температурите са доста високи, препоръчваме през лятото да се избягват такива оперативни интервенции, поради по-големия риск от усложнения – кървене, инфекции.  През зимата, когато е пикът на инфекциите на горните дихателни пътища, по време на грипна епидемия, също трябва да се избягват. Отстраняването на третата сливица не е спешна операция, така че изчакването на тези периоди, няма да навреди на детето.

-Колко честа е тази интервенция в Детското УНГ отделение на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“?

Аденотомията е една от най-честите операции в детската оториноларингология, както в световен мащаб, така и у нас. В нашето отделение ежегодно стотици деца са подлагат на тази интервенция.  Бих казала, че се извършва рутинно.

-Колко време продължава възстановяването?

Възстановителният период след премахване на трета сливица е сравнително кратък. Два часа след операцията детето може да започне да се храни, да приема течности, да играе. Възможно е да има лек дискомфорт в гърлото, но това зависи от прага на болка при всеки човек. На следващия ден, ако няма кървене, температура, ако приема достатъчно количество течности, може да се прибере у дома. Възстановяване на носното дишане и съня често настъпва още в първите дни.

-Има ли някакви препоръки към родителите за режима, който трябва да спазват децата – непосредствено след операцията и в дългосрочен план?

Да, задължително в първите дни след операцията се препоръчва щадяща диета – меки, хладки храни (пюрета, супи, кисело мляко), избягване на твърди, пикантни и горещи ястия. За около седмица – десетина дни да се ограничат контактите с болни деца и възрастни, за да се избегнат инфекции. Намалена физическа активност, спиране на спортни дейности. Детето трябва да приема достатъчно количество течности спрямо възрастта. Необходимо е да се проследява и телесната температура. Няколко дни след операцията е задължително да се направи контролен преглед. В дългосрочен план няма специални ограничения.

Източник: dir.bg

***
Д-р Станчева преглежда деца в Детския УНГ кабинет към МЦ "ИСУЛ - Царица Йоанна". За запазване на час за консултация: тел. 02 0432 207.