(Част 1)
Очаквайте и втората част на интервюто на д-р Виктор Димитров за в-к "Доктор", в която той се спира подробно на състоянията, които предизвикват кървене в стомаха и начините за поставяне на диагноза и лечение.
- Д-р Димитров, какво представлява капсулната ендоскопия и по какво се различава от традиционната гастроскопия или колоноскопия?
- Капсулната ендоскопия е неинвазивно изследване на стомашно-чревния тракт, при което пациентът поглъща малка капсула с вградена камера, батерия и безжичен предавател. Капсулата преминава по естествения път през храносмилателния тракт и записва последователни изображения, които се съхраняват на външен записвател. След това те се преглеждат от лекар посредством специализиран софтуер. Основното й приложение е визуализацията на тънкото черво - област, която е труднодостъпна за стандартна гастроскопия и колоноскопия. Съществуват и специализирани капсули за стомах и за дебело черво. Гастроскопията и колоноскопията са инвазивни ендоскопски методи, които използват флексибилни инструменти за директен визуален оглед, съответно, на горния и долния гастроинтестинален тракт. Позволяват вземане на биопсия и извършване на терапевтични манипулации(например ендоскопско отстраняване на полипи и тумори). Гастроскопията (езофагогастродуоденоскопия) дава детайлна визуализация на хранопровода, стомаха и дуоденума, а колоноскопията директно инспектира ректума и колона и е „златен стандарт"за откриване и отстраняване на полипи и ранни колоректални тумори. Капсулната ендоскопия се отличава по това, че е по-малко инвазивна и по-подходяща за изследване на тънкото черво, но не замества колоноскопията или гастроскопията, когато са необходими биопсии или терапевтични интервенции.
- Защо се нарича „умна капсула"?
- Защото софтуерът за разчитане е оборудван със система за изкуствен интелект. Изкуственият интелект (ИИ) все по-често се интегрира в работния поток на капсулната ендоскопия, като улеснява и ускорява анализа на големите обеми изображения от капсулата. С помощта на невронни мрежи (обикновено CNN) ИИ автоматично открива и маркира ключови находки - кървене, улцерации, възпалителни промени, анормални съдови структури, полипи и подозрителни лезии. Селектира само релевантните кадри за преглед от лекаря, което значително намалява времето за ръчен прочит и понижава риска от пропускане на очевидни промени. Освен детекция по-напредналите модели правят сегментация и локализация на лезиите в рамките на кадъра, помагат при количествена оценка - брой и размер на ерозиите, и могат да приоритизират случаите според вероятността за значима патология. Това повишава диагностичната ефективност, намалява разликата в диагнозите между различните специалисти и подпомага по-бързото взимане на клинични решения, особено в центрове с голям поток от пациенти.
- Какво се съдържа в ендоскопската капсула и как работи, след като бъде погълната от пациента?
- Това е компактно, самостоятелно устройство. Съдържа няколко основни модула: миниатюрна цветна камера (понякога - с две камери при колонни капсули), източници на светлина (LED диоди) за осветяване на лигавицата, батерия, безжичен предавател и антена за изпращане на изображения, електроника за управление и запис на кадрите, и корпус, херметично запечатан и биосъвместим. Някои модели включват допълнителни сензори (ускорител/ гироскоп за ориентация и движение, сензори за рН или температура), система за адаптивно заснемане (променя кадрите/скоростта при по-бърз или по-бавен преход) и магнитни елементи за външно позициониране при експериментални/ навигационни системи. Пациентът поглъща капсулата с вода след предварителна подготовка. Преди или при поглъщането капсулата се активира (автоматично или чрез външен активатор). По време на пасажа през стомашно-чревния тракт капсулата преминава чрез перисталтика и заснема серийни изображения с предварително зададена честота. Снимките се предават безжично към външен рекордер, който пациентът носи на колан или в жабка. Камерата осветява лигавицата с LED, записва цветни кадри и управлението на енергията оптимизира използването на батерията, за да осигури целия необходим престой. Данните се изтеглят на работна станция, а кадрите се преглеждат и анализират ръчно и със софтуер/ИИ.
- За кои пациенти е подходящ този метод на изследване и кога се препоръчва?
- При пациенти с клинична необходимост да се визуализира тънкото черво или когато традиционните ендоскопски методи не дават достатъчна информация. Препоръчва се при скрита необяснима желязо-дефицитна анемия или манифестна кръвозагуба след отрицателни гастроскопия и колоноскопия; при персистираща желязодефицитна анемия без установен източник; при подозрение за болест на Крон, засягаща тънкото черво, когато другите изследвания не са информативни; при съмнение за тумор или полипи на тънкото черво; при проследяване на известни лезии в тънкото черво - при полипозни синдроми като PeutzJeghers; при съмнение за увреди от нестероидни противовъзпалителни средства или при неясни хронични оплаквания, когато се търсят лезии натънкото черво. Колонната капсула може да се използва като алтернатива при пациенти, при които колоноскопията е непълна или противопоказана.
- Има ли противопоказания за провеждането на капсулна ендоскопия? Например при бременни, хора с пейсмейкър и др.
- Ясните противопоказания и предпазни мерки, които трябва да се преценяват индивидуално, са няколко. Абсолютно или силно относително противопоказание е наличието на известно или силно подозирано стеснение или обструкция на тънкото черво при болест на Крон, тумор, постоперативни стриктури, защото съществува риск капсулата да се задържи. При съмнение обичайно се прави предварителен тест с биоразградима капсула с оскъдно съдържание на рентгенопозитивен барий или образна диагностика -томографска, магнитнорезонансна. Противопоказана е при съмнение за коремна перфорация или при остри коремни симптоми, както и при пациенти, които не могат да преглътнат капсулата и няма възможност за ендоскопско поставяне. Относително противопоказание са имплантирани пейсмейкъри, ICD, невростимулатори. При бременност капсулната ендоскопия обикновено се избягва поради липса на достатъчно данни за безопасност и се прилага само ако ползата ясно превишава риска. При деца методът се използва при подходяща възраст/тегло и при възможност за безопасно преглъщане. При необходимост капсулата може да се постави ендоскопски. Важно е да се отбележи, че след поглъщане не бива да се прави магнитно-резонансно изследване, докато капсулата не е екскретирана, поради риск за пациента и повреда на устройството. Рискът от задържане изисква информирано съгласие и план за действие, а предоперативни или сериозни анатомични промени в коремната кухина също налагат по-внимателна преценка. Всяко решение за извършване на капсулна ендоскопия трябва да бъде индивидуализирано, съобразено с клиничната ситуация и резултатите от предварителните изследвания.
- Защо този метод е особено важен при изследването на тънките черва?
- Тази анатомична област е дълга и трудно достъпна за традиционните ендоскопски методи. Горната ендоскопия (гастроскопия) достига до дуоденума, а колоноскопията - до терминалния илеум. Така голяма част от тънкото черво остава „сляпа зона" за стандартната визуализация. Малките лезии по лигавицата на тънкото черво - ерозии, улцерации, малки тумори, васкуларни аномалии или кървящи източници, често са причината за скрита кръвозагуба, анемия или хронични оплаквания и именно те се откриват найдобре чрез директна, продължителна визуализация на цялата му повърхност. Въпреки това капсулната ендоскопия е предимно диагностичен инструмент — тя не позволява вземане на биопсия или терапевтични манипулации, така че при откриване на значима находка обичайно се налага последваща ендоскопска или хирургична интервенция. Също така може да има затруднения при локализацията на лезиите и при откриване на процеси под лигавицата или извън вътрешността на червото, които по-добре се демонстрират с KT/MR ентерография.
- Какво е усещането при изследването и има ли специфични изисквания за поведение?
- Обикновено не е болезнено и пациентът може да извършва повечето свои обичайни дейности, но има няколко важни правила и предпазни мерки. Самото поглъщане обикновено е като прием на по-голяма хапка и е почти безболезнено. При някои пациенти може да има временен дискомфорт или позив за повръщане при преглъщане. По време на преминаването повечето хора нямат болка; понякога има леки коремни крампи или усещане за движение. Ако капсулата се задържи при стриктура или обструкция, може да причини силна коремна болка, гадене или повръщане и изисква незабавна медицинска оценка. В общия случай пациентът може да работи, да шофира и да извършва нормални ежедневни дейности и лека физическа активност. Може да ходи на разходки или да върши офисна работа. Някои центрове препоръчват да се избягва интензивно физическо натоварване или контактни спортове през първите 24-48 часа, за да се намали рискът от механично увреждане или изместване на рекордера.
- Изследването покрива ли се от НЗОК?
- Да, но пациентът трябва да е хоспитализиран и да премине нужните изследвания по клинична пътека. Голяма част от хората не осъзнават, че диагностичните ендоскопски изследвания се извършват безплатно в държавните болници по клинична пътека. Болничните условия и значителният опит на ендоскопистите в тези звена позволява и навременното провеждане на интервенционални ендоскопски манипулации в рамките на една хоспитализация.
- Какви са основните предимства на капсулната ендоскопия в сравнение с другите методи?
- Капсулната ендоскопия има няколко ключови предимства спрямо КТентерографията, особено когато целта е оценка на лигавицата на тънкото черво. Тя осигурява директна, детайлна визуализация на повърхностните лезии малки ерозии, язви, ангиоектазии, които често са трудно видими при КТ. Капсулата не използва йонизираща радиация, което е важно при млади пациенти и при нужда от повторни изследвания. Изследването е минимално инвазивно и комфортно за пациента: няма ендоскопско въвеждане, седация или болничен престой и често се извършва амбулаторно. Капсулата прави продължителен непрекъснат запис по целия пасаж през тънкото черво, което повишава шанса за откриване на интермитентно кървене или временни лезии. И още - възможност за функционална оценка (транзитно време, моторика) и за последващо количествено проследяване на лигавичното заздравяване при възпалителни заболявания. Важно е да се отбележи, че КТентерографията има други силни страни като оценка на стената и периентералните структури, откриване и стадийно определяне на маси, абсцеси, фистули и стриктури. Така че изборът между двата метода трябва да се прави според клиничния казус. Ако се търси детайл на оценка на лигавицата при скрита кръвозагуба или проследяване на болест на Крон, капсулната ендоскопия често дава по-висока диагностична точност. Ако се търси информация за екстралуменни промени, масивни тумори или структурни аномалии, КТентерографията е по-подходяща.
- Как виждате бъдещето на капсулната ендоскопия?
- То изглежда многообещаващо и многостранно, с напредък в хардуера, софтуера и клиничните приложения, които ще преобразят начина, по който се диагностицират и проследяват заболяванията на гастроинтестиналния тракт. До 5 години ще видим по-усъвършенствани ИИ алгоритми за автоматична детекция, селектиране и приоритизиране на кадри, които ще намалят времето за ръчен прочит и ще повишат точността при откриване на малки или интермитентни лезии. Софтуерът за локализация ще се подобри чрез комбиниране на данни от акселерометри/гироскопи и времеви модели, което ще помогне по-точно да се насочи последващата терапия или интервенционална ентероскопия.Техническите подобрения ще включват по-ефективно енергийно системи и батерии, адаптивно документиране за по-дълъг запис и вграждане на допълнителни сензори за рН, температура, биомаркери, които ще добавят функционална информация към визуалните данни. В следващите 5-10 години вероятно ще се разширят възможностите за контрол и навигация на капсулите, като магнитното управление и други методи за позициониране ще позволят целенасочено сканиране на определени участъци, по-добро разглеждане на суспектни за заболяване зони и потенциално повишаване на диагностичната ефективност. Паралелно с това ще напредват проучванията на миниатюрни терапевтични механизми - капсули с възможност за локално доставяне на лекарства, ограничени хемостатични манипулации или механизми за вземане на биопсия в контролирани условия. Тези функции първо ще се внедрят в изследователски и високоспециализирани клинични среди. Реално времевата предавка и анализ, подкрепяни от облачни решения, ще позволят по-бързо клинично реагиране и интегриране с електронни здравни досиета. В по-далечно бъдеще е възможно да се появят напълно мултифункционални капсули, които комбинират диагностика, локализиране и минимално инвазивна терапия в едно устройство, както и автономно или полуавтономно поведение при ориентиране и вземане на решения. Тези технологии ще доведат до персонализирани диагностични траектории, при които капсулата адаптира режима на снимане и интервенцията, според клиничните данни, история на пациента и моментните находки.
- Какво е посланието ви към хората с неспецифични симптоми, които не смеят да се подложат на ендоскопско изследване?
- Не се страхувайте, навременната консултация с лекар спасява животи. Не отлагайте изследванията и не пренебрегвайте скрининговите програми. Давам пример със скрининга за рак на дебелото черво, понеже ранният рак на дебелото черво няма специфични симптоми. Когато те се появят, по-често е късно за радикално лечение. Първи методи за диагностика са конвенционалните ендоскопски изследвания - гастроскопия и колоноскопия. Капсулната ендоскопия не ги замества - тя ги допълва. Често капсулната ендоскопия не спестява традиционна ендоскопия, а я индицира.
Източник: в. "Доктор" автор Милена ВАСИЛЕВА
***
Визитка
Д-р Виктор Димитров завършва МУ-София през 2022 г., след което става част от екипа на Клиниката по гастроентерология към УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ". От 2023 г. е асистент към Катедрата по гастроентерология към МУ-София. Участва в национални и международни конференции по гастроентерология и хепатология. Преминал е обучения и курсове в чужбина в сферата на интервенционалната гастроентерология. Занимава се активно с ендоскопски манипулации на хепатобилиарната система и спешна интервенционална ендоскопия в случай на кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт.
***
Част от най-опитните гастроентеролози на УМБАЛ "Царица Йоанна - ИСУЛ" консултират пациенти към медицинския център на болницата - МЦ "ИСУЛ - Царица Йоанна".
За допълнителна информация и запазване на час: тел. 02 9432 207.
