В около 80% от случаите цьолиакията остава недиагностицирана или късно доказана. Какво е това заболяване и как се отразява на организма ни? Вижте отговорите от интервюто с проф. д-р Ваня Герова, д.м. – гастроентеролог в Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ и един от най-големите специалисти в България, фокусирани върху това сложно заболяване.
- Проф. Герова, по традиция хлябът е на особена почит на българската трапеза. Ненапразно се е появила народната мъдрост: "Хляб наш насъщен". Какво е глутенът и как се превърна в проблем за немалка част от българите?
- Точно така. Хлябът е незаменим и свещен в бита на българина. Думата "хляб" в много случаи се използва в смисъл на "хранене" или "нахранване". Стара поговорка гласи: "Като има хляб, всичко има." Освен за ежедневно изхранване и оцеляване, хлябът се явява и съществена част от различни обреди. Така че хлябът винаги е имал почетно място в живота на българина.
Обикновено хлябът се свързва с пшеницата – най-широко отглежданата и консумирана зърнена култура в целия свят. Храните на базата на пшеница осигуряват 20-50% от дневния калориен прием и чрез тях влизат в достатъчно количество важни за организма вещества - протеини, фибри, витамини и минерали. Глутенът е общ термин, използван за семейството на протеини, намиращи се в зърнени култури като пшеница, ръж, лимец, ечемик, някои сортове овес, а също и в други сродни видове. Той служи като запасен протеин за растенията.
Името "глутен" произлиза от латинската дума лепило. Той е от съществено значение за формирането на тестото и допринася за структурата и вкуса на хляба. Тези свойства са причина за използването на глутена в много видове тестени продукти. Освен това той се добавя към различни полуфабрикати, сосове и напитки, както и като добавка в хранителните технологии.
Повечето хора консумират глутен ежедневно: средната дневна консумация при възрастните е около 15-20 г. Глутенът по своята същност не е вреден за здравето. Но въпреки че повечето хора го приемат без проблем, той може да предизвика симптоми и здравословни проблеми при деца и възрастни с определени медицински състояния или в случаите с чувствителност към глутен.
- Глутенът, оказва се, е общо понятие. Кои са различните му видове и каква е ролята им при хора, които страдат от цьолиакия и глутенова непоносимост? По различен начин ли реагират хората на отделните видове глутени?
- Да, глутенът е събирателно име за група протеини в зърнените храни. Той
съставлява 75-85% от общия протеин в хлебната пшеница. Съставен е от 2 основни фракции - глиадини и глутамини. Токсични за хора с непоносимост към глутена са глиадините. Високото съдържание на някои аминокиселини в глиадините обяснява трудното им разграждане от съответни ензими в стомашно-чревния тракт. Така в тънкото черво остават ненапълно разградени токсични фрагменти, които имат потенциално антигенни свойства и могат да причинят неприятни симптоми.
Още в началото бих искала да подчертая, че цьолиакия и глутенова ентеропатия са синоними на едно и също заболяване. В България преди много години заболяването при възрастните е наречено глутенова ентеропатия, за да се подчертае връзката между глутена и ентеропатията, т.е. увреждането на тънкото черво. При пациентите с това заболяване глутенът предизвиква имуновъзпалителен отговор, който причинява увреждане на чревната лигавица. Това може да наруши абсорбцията на жизненоважни хранителни вещества. Днес е ясно, че при заболяването може да се засегнат всички органи в човешкото тяло.
- Кои са най-честите заболявания, свързани с глутена? Как думата "непоносимост"се вписва във всяко от тези заболявания?
- Спектърът от състояния, свързани с глутена, включва 5 заболявания. При всички има непоносимост към глутена и лечението им задължително включва диета без него.
Най-значимата и тежка форма на непоносимост към глутена е цьолиакията (глутенова ентеропатия). Тя е имуномедиирано системно заболяване, предизвикано от глутена при генетично предразположени хора. Характеризира се с комбинацията от чревно увреждане с различна степен на тежест, свързани с глутена клинични прояви (стомашно-чревни и извънчревни) и наличие на антитела срещу тъканната трансглутаминаза (tTG).
Чувствителност към глутен без цьолиакия (нецьолиакична глутенова чувствителност) - характеризира се с чревни и извънчревни симптоми, свързани с приема на съдържаща глутен храна, при хора с изключени цьолиакия и алергия към пшеницата. Симптомите се подобряват след изключването на глутена и рецидивират при повторното му въвеждане в храненето. Счита се, че значение има не само глутенът, но и други компоненти на пшеницата.
Алергията към пшеница е имунна реакция към пшеничените протеини. Включва различни форми, идентифицирани според пътя на постъпване на алергена в организма и последващия имунен-отговор.
Херпетиформеният дерматит се счита за специфична кожна проява на цьолиакията. Това е заболяване, характеризиращо се с пръснати по кожата на групи сърбящи мехури. В 2/3 от случаите може да се развият чревни увреждания, характерни за цьолиакия. Чревните симптоми са редки и обикновено леки.
Глутенова атаксия е рядко неврологично автоимунно заболяване, при което се атакува главно малкият мозък в отговор на глутен. В повечето случаи доминират неврологичните симптоми: затруднено движение, нестабилна походка, нарушена координация и др. Чревните симптоми не са характерни и присъстват при малка част от пациентите.
- Защо наричат цьолиакията "великата имитаторка" и "клиничният хамелеон"? Кои съвременни диагностични методи прилагате за потвърждаване на диагнозата? Има ли други заболявания на "зърнените култури", които протичат по сходен начин и трябва да се отдиференцират?
- Въпросите са няколко и са много важни. Първо, още от няколко десетилетия се наблюдава прогресивна промяна в клиничния спектър на цьолиакията, който варира от явна малабсорбция до безсимптомна форма. Класическите стомашно-чревни симптоми се проявяват само в около 10% от пациентите. В останалите случаи се наблюдават (а понякога са и единствена проява) различни извънчревни симптоми. Затова цьолиакията вече не се възприема като чревно, а като мултисистемно заболяване. Действително, няма орган или система, която да не е засегната от заболяването. Не трябва да се забравя, че цьолиакията може да се съчетае с други автоимунни и с някои генетични заболявания. Това даде основание Тя наистина да бъде наречена "великата имитаторка" и "клиничният хамелеон".
Второ, диагностицирането на цьолиакията не е трудно, когато има клинични подозрения за това заболяване. Класически диагнозата се поставя чрез комбинацията от клинични симптоми, резултати от серологични тестове и от хистологичното изследване на биопсии от дванадесетопръстника. Първата стъпка са серологичните изследвания. Те се препоръчват при всички пациенти, при които има съмнение за цьолиакия и задължително се извършват на фона на съдържаща глутен диета!
Експертите препоръчват за скрининг и проследяване състоянието на пациентите и придържането към безглутенова диета да се изследват антителата към тъканната трансглутаминаза.
При положителни серологични изследвания, следващата диагностична стъпка е ендоскопското изследване на стомаха и дванадесетопръстника с биопсии от последния за хистологично изследване. Дебело трябва да се подчертае, че биопсиите на дванадесетопръстника са златният стандарт при възрастни за потвърждаване на диагнозата при положителна серология. При диагностиката на цьолиакията в детската възраст беше приет от експертите т.нар. подход без биопсия, разбира се, при спазване на определени критерии.
Накрая, чрез серологичните и хистологични изследвания на фона на диета, съдържаща глутен, ще може да потвърдим или изключим цьолиакията. При отрицателни резултати ще може да се насочим към диагностициране на други заболявания, свързани или не с консумацията на глутен.
И един много важен проблем! За съжаление, в около 80% от случаите цьолиакията остава недиагностицирана или късно доказана. И това е в световен мащаб. Причините са различни - много разнообразните, а понякога и неясни клинични прояви, чести извънчревни симптоми, погрешно свързване на оплакванията с функционални заболявания като синдрома на раздразненото черво и др. Включването на пациентите на безглутенова диета само на базата на клинични подозрения може да бъде причина за късна, а понякога и невъзможна диагноза.
- Има ли специфика в начините на протичане и проявата на симптомите на цьолиакията при децата и съответно при възрастните?
- Съществуват много митове, свързани с цьолиакията. Един от тях е, че заболяването засяга само детската възраст. Понастоящем е общоприето, че непоносимостта към глутена може да се отключи на всяка възраст. Не трябва да се забравя, че около 20% от пациентите са над 60-годишна възраст. Действително, съществуват различия в протичането на заболяването в различните възрасти. Чревните симптоми са по-чести в педиатричната популация и се характеризират с диария, малабсорбция, загуба на апетит и изоставане в растежа. При възрастни синдромът на малабсорбция с хронична диария, загуба на тегло и отпадналост се среща само при 10% от случаите. Водещи са извънчревните прояви, които може да са и единствените симптоми на заболяването.
- Какво включва лечението на пациентите с цьолиакия и глутенова непоносимост? Лечимо заболяване ли е глутеновата ентеропатия?
- Единственото доказано досега лечение на цьолиакията е стриктна безглутенова диета за цял живот. Изключват се храните, съдържащи пшеница, ечемик, ръж и техни производни. Дори трохички хляб може да активират имунния отговор към глутена с неблагоприятни последствия. Успешното лечение води до заздравяване на лигавицата, премахване на симптомите, намаляване на риска от усложнения и подобряване на качеството на живот. Цьолиакията е лечимо заболяване, защото е известен задействащият фактор от околната среда (глутен) и той може да бъде отстранен чрез стриктната безглутенова диета. Пациентите с нецьолиакична глутенова чувствителност също се повлияват добре от изключването на съдържащи глутен храни.
Тъй като спазването на безглутеновата диета е трудно, фармацевтични фирми експериментират в производството на медикаменти, които може да блокират различни стъпки в развитието на цьолиакията. Но все още нито един от тях не е преминал успешно необходимите клинични проучвания за одобрение от регулаторните органи.
- Защо е важно да не се правят никакви промени в диетата, докато не сме се консултирали със специалист, ако подозираме, че имаме проблем с глутена?
- Стана дума, че колкото по-дълго е консумирането на храни, съдържащи глутен, при хора с цьолиакия, толкова по-голям е рискът от тежко протичане и усложнения. Затова е важно своевременното й доказване. Всички диагностични изследвания се провеждат на фона на диета, съдържаща глутен! Затова е важно при съмнение за заболяването да се обърнете към специалист, който да препоръча необходимите изследвания, чрез които ще се потвърди или отхвърли болестта.
Според резултатите се преценява дали пациентът има цьолиакия, дали се касае за нецьолиакична чувствителност към глутена, или диагностиката да се насочи към други заболявания с подобни на цьолиакията симптоми. В първите два случая се стартира безглутенова диета, която при цьолиакия трябва да бъде изключително стриктна!
В последното десетилетие се наблюдава интересен феномен у нас
и в световен мащаб - нараства броят на хората, които избягват приема на пшеница и други съдържащи глутен храни, независимо дали имат заболяване или не. Преминаването към безглутенова диета често се приема като промяна към по-здравословен начин на живот, а не като подходящо диетично лечение. Нещо повече, в последните няколко години в световните медии известни личности популяризират безглутеновата диета като супер здравословна, решаваща почти "всички" здравословни проблеми. В следствие на това, глутенът получи незаслужено лоша. репутация и накара голям част от хората да преминг към безглутенова диета. Съответно, пазарът на продукти без глутен непрекъснато расте.
Разбира се, всеки човек може д премине по свое желани на диета, без глутен. Но преди това е важно да се обърне към специалист, който да назначи необходимите изследвания за изключване на цьолиакията и след това да му бъдат разяснени ползите и рисковете от безглутеновата диета. Защото тя е животоспасяваща само за пациентите с цьолиакия. В другите случаи може да повлияе благоприятно много стомашно-чревни проблеми. Има данни, че диетата без глутен може да е от полза за хора с определени здравословни проблеми, различни от цьолиакията, като автоимунни заболявания и някои невропсихични разстройства. Все още обаче до момента няма достатъчно доказателства, които да оправдаят препоръчването на безглутенова диета на всички хора, живеещи с тези здравословна проблеми.
Важно е да се подчертае, че безглутеновата диета не е балансирана, тя е богата на въглехидрати, бедна на фибри и на някои витамини и минерали. Затова преди започването й е препоръчителна консултация с квалифициран специалист, с който да бъдат обсъдени насоките за следване на диетата по безопасен и здравословен начин.
***
Достатъчно разнообразна ли е гамата от безглутенови храни и брашна в България?
"Допреди няколко години НЗОК заплащаше безглутеново брашно само на пациенти до 18-годишна възраст, т.е. диагностицирано заболяване в детската и юношеската възраст. От близо 5 години вече НЗОК заплаща такова брашно и на пациенти с диагностицирано заболяване след 18-годишна възраст, т.е., без възрастово ограничение. Така всеки пациент в България с точно поставена диагноза "цьолиакия" на базата на утвърдените критерии, може да получава безглутеново брашно за хляб с протоколи, които се продължават на 6 месеца.
Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ "Царица Йоана-ИСУЛ" е Референтен център за цьолиакията за цяла България. Протоколите за отпускане на специализирани храни се издават от комисия, базирана в Клиниката по гастроентерология в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Тук се изготвят протоколи за безглутеново брашно за хляб на водеща световна фирма, което е напълно достатъчно за специфичните нужди на пациентите.
„Все още сме длъжници към тези пациенти. Моите впечатления са за по-добро диагностициране, лечение и проследяване на цьолиакията в детската популация. При възрастните диагностиката на заболяването често закъснява, както вече отбелязах, поради нетипичните, а понякога и оскъдни симптоми, както и поради недобрата осведоменост за заболяването, независимо от изобилието от материали и дискусии в социалните мрежи“, обяснява проф. Герова. Тя допълва, че от ключово значение е да не се стартира самоволно безглутеновата диета, преди да бъде потвърдена или отхвърлена диагнозата. А при точно диагностициране и започната безглутенова диета друг важен въпрос е проследяването. „За съжаление, в повечето случаи ние, лекарите, "абдикираме" от проследяването, а, от друга страна, пациентите се възприемат като излекувани и не търсят лекарска помощ“, убедена е тя.
Според известния гастроентеролог от изключително значение е много доброто обучение на пациентите по отношение диетата и "подмолните" камъни. Те трябва да се научат да четат стриктно етикетите на продуктите и да разпознават "скрития" глутен в различни храни и напитки, напр. сосове, шейкове, маринати, дресинги, дъвки, както и в капсулите на медикаменти. Често се оказва, че диетата не се спазва стриктно, с волни или неволни нарушения. Тогава има риск от възникване на други автоимунни и дори злокачествени заболявания. „Затова пациентите подлежат на стриктно проследяване от мултидисциплинарни екипи, което, за съжаление, в нашата страна не се прави“, тъжна е проф. Герова.
Тя акцентира вниманието и върху друг важен проблем - необходимостта от по-добрата комуникация с НЗОК. „Надявам се в най-скоро време да бъдат коригирани критериите за отпускане на безглутеново брашно на пациентите с цьолиакия от НЗОК с предложените от нас конкретни критерии за диагностика на заболяването до 18 и след 18-годишна възраст. До този момент протоколите се изготвят само от комисията в нашата клиника. За по-голямо удобство на пациентите сме предложили такива комисии да има поне в най-големите университетски болници в страната", обяснява специалистът.
Източник: В-к „Доктор“
Автор: Милена ВАСИЛЕВА
***
Визитка
Проф. д-р Ваня Герова, д.м., е гастроентеролог в Университетска болница "Царица Йоанна" - ИСУЛ, София, повече от 30 г. Клиничните и научните интереси, както и специфичните професионални умения на проф. Герова ч) са насочени към болестите на тънкото и дебелото черво - глутенова ентеропатия; синдром на малабсорбция; тънкочревна дисбиоза и бактериален свръхрастеж; дизахаридазни ентеропатии; имунни дефицити; интестинален пермеабилитет; възпалителни чревни заболявания; болест на Крон и улцерозен колит; тумори, функционални заболявания, абдоминална ехография, фибросигмоидоскопия, водороден дихателен тест за доказване на чревни мотилитетни нарушения, дисбиоза/тънкочревен бактериален свръхрастеж и лактазен дефицит.
Член е на Българското дружество по гастроентерология, на Българския клон на Европейската организация за болест на Крон и улцерозен колит. International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists (IASGO), European Crohn&Colitis Organisation (ECCO). Има над 90 участия в национални, европейски и световни конгреси и повече от 70 научни трудове в български и чуждестранни списания и сборници.
ПРОФ. Д-Р ГЕРОВА КОНСУЛТИРА ПАЦИЕНТИ И В КАБИНЕТА ПО ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ НА МЦ „ИСУЛ – ЦАРИЦА ЙОАННА“. ЗА ЗАПАЗВАНЕ НА ЧАС: ТЕЛ. 02 94 32 207.